Obésité 

 

L’obésité correspond à un excès de masse grasse et à une modification du tissu adipeux, entraînant des inconvénients pour la santé et pouvant réduire l’espérance de vie. Ses causes sont complexes. Elle résulte de l’intrication de plusieurs facteurs − alimentaires, génétiques épigénétiques et environnementaux − impliqués dans le développement et la progression de cette maladie chronique.

 

Comprendre l’obésité

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Maladie de l’adaptation aux récentes évolutions des modes de vie, l’obésité résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ce déséquilibre aboutit à une accumulation des réserves stockées dans le tissu graisseux, entraînant elle-même de nombreuses complications.

 

L’obésité concerne aujourd’hui la quasi-totalité de la planète, dont de nombreux pays émergents. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 39% des adultes dans le monde sont en surpoids et 13% sont obèses. Le nombre de cas d’obésité a presque triplé depuis 1975. Les complications associées, en particulier le diabète de type 2 (44% des cas imputables au surpoids/obésité), les maladies cardiaques (23% des cas imputables) et les cancers (entre 7% et 41% des cas imputables au surpoids/obésité selon les localisations) entraînent le décès d’au moins 2,8 millions personnes chaque année. Ainsi, le surpoids et l’obésité sont reconnus comme la cinquième cause de mortalité par l’OMS.

 

En France, l’obésité́ concerne 17% des adultes et, chez les enfants, 16% des garçons et 18% des filles : des chiffres à peu près stables depuis une dizaine d’années.

L’obésité, une maladie aux multiples conséquences

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L’obésité entraîne des troubles de santé dont le diabète de type 2. Chez la personne obèse, l’insuline n’agit plus correctement et l’utilisation du glucose par les cellules est perturbée (on parle d’insulinorésistance), provoquant une augmentation de la concentration de glucose dans le sang et une hyperglycémie.

L’obésité accroît aussi le risque d’hypertension artérielle, d’athérosclérose notamment en raison d’une inflammation des artères, mais aussi de dyslipidémie, de maladies du foie (stéatohépatite non-alcoolique), de maladie rénale chronique. Elle est aussi associée à de nombreux cancers, en particulier du sein, de l’utérus ou encore du foie. 

Parmi les complications on compte également des maladies respiratoires : syndrome d’apnée du sommeil, hypoventilation, ainsi que des troubles hormonaux (perturbation des cycles menstruels chez la femme) ou encore des maladies articulaires, telles que l’arthrose, en raison de la surcharge sur les os et articulations qui s’en trouvent fragilisés. L’obésité est en outre associée à un risque accru de reflux gastroœsophagien, de problèmes dermatologiques de type mycoses ou psoriasis, d’insuffisances veineuses cutanées. 

 

Il faut par ailleurs souligner le retentissement psychologique et social de la maladie dans une société très axée sur le culte de la minceur. 

Une perte de poids même modeste est bénéfique sur le plan métabolique, cardiovasculaire, respiratoire et musculo-squelettique. Des médicaments sont par ailleurs souvent nécessaires au cas par cas pour réduire les symptômes de ces différentes comorbidités.

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Mesurer l’excès de masse grasse

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Le diagnostic clinique de l’obésité passe notamment par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), méthode qui reste à ce jour un moyen simple pour estimer la masse grasse d’un individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en mètres). Selon la classification de l’OMS, on parle de surpoids lorsque l’IMC est supérieur à 25 et d’obésité lorsqu’il dépasse 30. Chez l’enfant, il faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de santé. 
 

Un autre critère est également pris en compte pour estimer si un patient est atteint d’obésité : le tour de taille. L’excès de masse grasse dans la région abdominale (graisse autour des viscères) est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires, mais aussi de certains cancers, et ce indépendamment de l’IMC. Lorsque le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme (en dehors de la grossesse), on parle d’obésité abdominale.

 

Des causes multiples

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Les origines de l’obésité sont multiples et les facteurs impliqués dans son développement et son installation ne sont pas tous identifiés. 

Les changements alimentaires et une sédentarité accrue jouent un rôle incontestable dans l’émergence récente de l’obésité. L’augmentation de la taille des portions, la plus grande densité énergétique, l’alimentation industrielle en excès, la disponibilité de l’alimentation, et l’évolution des prix alimentaires sont des éléments qui favorisent les consommations caloriques excessive. La sédentarité et les loisirs tels que la télévision ou les jeux vidéo, l’utilisation de la voiture et des transports en commun dans les déplacements du quotidien induisent quant à eux une diminution de l’activité physique et des dépenses énergétiques. 

Mais ces facteurs influençant le bilan d’énergie, et donc le statut nutritionnel, ne suffisent pas à expliquer l’augmentation de la fréquence de l’obésité, ni « l’inégalité » des individus vis-à-vis de la prise de poids : certaines personnes prennent en effet plus de poids que d’autres, alors qu’elles ont les mêmes modes de vie. 

 

Une prédisposition génétique à la prise de poids peut rendre compte de ces différences de susceptibilité individuelle à l’obésité. Un individu a deux à huit fois plus de chances d’être obèse si des membres de sa famille le sont eux même. Plusieurs équipes françaises, de l’Inserm et du CNRS, ont identifié de nombreux gènes impliqués dans la prise de poids, l’obésité sévère et/ou les complications de l’obésité. A noter que si chaque gène pris individuellement n’exerce qu’un faible rôle sur la masse et la composition corporelle, la contribution de ces gènes devient significative lorsqu’ils interagissent avec des facteurs externes tels que le déséquilibre énergétique.
Il existe par ailleurs des obésités monogéniques liées à une anomalie sur un gène unique comme c’est le cas dans des formes d’obésité rare de l’enfant, très précoces et très sévères. L’identification de mutations dans les gènes de la voie leptine/mélanocortines a permis de faire progresser leur diagnostic et leurs traitements. 

 

Le rôle de l’environnement, au-delà de l’alimentation et de l’activité physique, semble largement aussi important. L’horloge biologique est montrée du doigt. Elle régule sur environ 24 heures les différentes fonctions de l’organisme et le métabolisme. L’insuffisance de sommeil, l’irrégularité des repas ou encore le travail nocturne perturbent cette horloge et augmentent le risque de surpoids. Mais le stress, certains médicaments, des virus, la composition du microbiote intestinal, l’exposition à des polluants sont vraisemblablement aussi des facteurs à incriminer. Des expositions et des événements précoces au cours de la vie ont aussi leur importance, y compris ceux qui surviennent avant la naissance, voire avant la gestation. Six facteurs de risque prénatal de l’obésité ont été identifiés : tabagisme maternel, diabète ou surpoids maternel, prise de poids excessive pendant la grossesse, déficit ou excès de croissance du fœtus, milieu socioéconomique défavorable. L’influence de l’alimentation maternelle sur la survenue de l’obésité est notamment analysée dans le cadre de l’étude Elfe.

Par ailleurs, l’obésité peut être associée à des troubles du comportement alimentaire avec boulimie et hyperphagie, dont les causes sont également multifactorielles. 

 

Quelle prise en charge ?

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Face à une entité clinique si hétérogène, une prise en charge globale et personnalisée des patients, prenant en compte les complications associées à leur obésité ainsi que les dimensions comportementales et environnementales, est nécessaire. 

Une activité physique régulière et une perte de poids sont indiquées chez tous les patients obèses. 

• Un minimum de 150 minutes d’activité modérée par semaine (ou 75 min d’activité intense) est l’objectif à atteindre.

• La perte de poids conseillée est de 5% du poids de départ par an, avec maintien de cette perte dans le temps. Cette perte de poids ne peut se faire correctement que sur le long terme : la diminution de la masse grasse est alors plus importante.

Le patient doit être accompagné pendant plusieurs années par une équipe pluridisciplinaire : éducation diététique, réhabilitation à l’activité physique, soutien psychologique ou encore thérapie cognitive et comportementale en cas de troubles du comportement alimentaire. 

Néanmoins, il existe une variation considérable des réponses pondérales à un régime entre les individus, y compris lorsque le suivi des apports alimentaires est très contrôlé dans le cadre d’un protocole de recherche. Cette variabilité individuelle est également observée en réponse à une chirurgie de l’obésité, réservée aux formes sévères avec complications. Il est donc indispensable de progresser dans la compréhension de ces variations des trajectoires individuelles, ainsi que dans l’identification des paramètres prédictifs : il sera alors possible de proposer des prises en charge nutritionnelle plus individualisées. 

 

Les traitements chirurgicaux

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La chirurgie de l’obésité connaît quant à elle un développement important. Elle est réservée aux formes les plus sévères associées à des complications. Elle entraîne des contraintes diététiques lourdes, à vie. La perte de poids est maximale la première année, puis une reprise s’amorce dans les années qui suivent. In fine, la perte de poids est d’environ 20%. 

Plusieurs techniques sont disponibles : 

• l’anneau gastrique, placé dans la partie supérieure de l’estomac pour ralentir le passage des aliments

• le court-circuit gastrique (bypass), qui relie l’estomac à une portion de l’intestin grêle située environ un mètre en aval, pour réduire la surface d’absorption des aliments

• la gastrectomie longitudinale (sleeve), qui correspond à une réduction de l’estomac par section verticale, pour accélérer le sentiment de satiété

L’obésité est une maladie des tissus adipeux (« le gras »). Ces tissus contiennent des cellules qui stockent des réserves énergétiques sous la forme de graisses : les adipocytes. Ces cellules s’hypertrophient (augmentent de volume) au fur et à mesure qu’elles accumulent des lipides. Lorsqu’elles ont atteint leur volume maximal, elles ont la capacité de recruter de nouvelles cellules « vides » prêtes à se charger en graisse. Ainsi, la masse du tissu adipeux peut s’accroître non seulement par l’augmentation du volume des adipocytes, mais aussi par l’augmentation du nombre d’adipocytes qui le compose. Des recherches en cours visent à étudier la capacité du tissu adipeux à recruter de nouveaux adipocytes sous l’influence de certains nutriments, d’agents infectieux ou de polluants, de facteurs nerveux ou hormonaux. 

Par ailleurs, les chercheurs entrevoient la possibilité, dans l’avenir, de modifier le tissu adipeux pour réduire le stockage des graisses. En effet, des progrès importants ont permis de distinguer différents adipocytes ayant des propriétés et des fonctions variables : les blancs, les bruns et les beiges. Les blancs, très majoritaires chez les adultes, stockent le gras sous forme de triglycérides et les mettent à disposition de l’organisme en cas de besoin énergétique. Les bruns sont très présents chez les nourrissons, puis leur quantité décroit avec le temps au profit des adipocytes blancs. On les trouve en quantité très limitée chez les adultes et c’est plutôt regrettable, car au lieu de mettre des acides gras à disposition de l’organisme, ils les brûlent pour produire de la chaleur. Enfin, certains adipocytes présentant des caractéristiques intermédiaires entre les deux précédents ont été identifiés chez l’adulte, au sein de dépôts adipeux d’apparence blanche : il s’agit des adipocytes beiges. Les chercheurs voudraient réussir à augmenter la quantité d’adipocytes bruns ou beige chez les sujets obèses, pour favoriser l’élimination du gras plutôt que son stockage. L’identification des précurseurs de ces cellules est un premier pas, déjà réalisé, pour y parvenir. 

Chez l’Homme, de façon similaire, une des anomalies majeures du tissu adipeux associée à l’obésité est l’inflammation

On sait par ailleurs désormais que le tissu adipeux a un rôle dans la régulation du métabolisme et qu’il impacte la santé via la sécrétion de différents éléments biologiques. Parmi eux, on compte en particulier des adipokines : plusieurs centaines ont été décrites à ce jour, et de nouvelles s’ajoutent régulièrement à la liste. Le tissu adipeux libère aussi dans la circulation des microARN qui modifient l’expression de gènes à distance, modulant ainsi le métabolisme. L’ensemble des produits secrétés lui permet de communiquer avec les autres organes : système nerveux central, foie, muscles, cœur, vaisseaux, intestin... Les mécanismes de contrôle de ce « secrétome » et le dialogue à double sens entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme font l’objet de nombreux travaux. 

On sait par ailleurs désormais que le tissu adipeux a un rôle dans la régulation du métabolisme et qu’il impacte la santé via la sécrétion de différents éléments biologiques. Parmi eux, on compte en particulier des adipokines : plusieurs centaines ont été décrites à ce jour, et de nouvelles s’ajoutent régulièrement à la liste. Le tissu adipeux libère aussi dans la circulation des microARN qui modifient l’expression de gènes à distance, modulant ainsi le métabolisme. L’ensemble des produits secrétés lui permet de communiquer avec les autres organes : système nerveux central, foie, muscles, cœur, vaisseaux, intestin... Les mécanismes de contrôle de ce « secrétome » et le dialogue à double sens entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme font l’objet de nombreux travaux. 

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Rôle du système nerveux central et de l’horloge biologique

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Un autre champ considérable de la recherche sur l’obésité vise à identifier les mécanismes qui conduisent le système nerveux central, en particulier l’hypothalamus, à ne plus être en mesure de freiner la prise alimentaire et d’augmenter la dépense énergétique face à un excès de masse grasse. Les neurosciences sont ici en première ligne. 

Des travaux portent en outre sur les liens entre l’horloge biologique (située au cœur du cerveau et qui contrôle l’activité cyclique des organes sur 24 heures) et le contrôle du poids. Plusieurs études ont mis en évidence un risque de surpoids et d’obésité accru en cas de perturbations de l’horloge biologique (sommeil insuffisant ou à horaires non fixes, repas non réguliers ou pris tard dans la journée, travail de nuit…) en raison d’anomalies de l’immunité, du métabolisme, ou encore du contrôle de l’appétit. Des travaux suggèrent en outre que la quantité et la qualité de l’alimentation peuvent en retour favoriser ou au contraire perturber le fonctionnement de cette horloge interne via des récepteurs nucléaires (molécules situées dans les noyaux des cellules, qui régulent l’expression de gènes) sensibles à certains nutriments, ou encore via le microbiote intestinal. 

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Et le microbiote intestinal ?

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Par ailleurs, les chercheurs s’intéressent au rôle de l’intestin, des hormones sécrétées par le tube digestif, et du microbiote intestinal dans les mécanismes conduisant à la prise de poids. Concernant ce dernier point, il a été mis en évidence que la richesse, la composition et les fonctions du microbiote intestinal peuvent être associées à une susceptibilité plus ou moins importante de développer des maladies métaboliques liées à l’obésité. L’importance de certaines bactéries spécifiques a également été montrée. Des relations entre microbiote et inflammation jouent notamment un rôle dans le développement des complications. Les liens avec les perturbations alimentaires sont clés dans ces domaines. 

 

Enfin l’obésité étant une source d’inégalité sociale de santé, les sciences humaines et sociales sont sollicitées pour comprendre les déterminants sociétaux (économiques, comportementaux, sociaux, culturels) de cette maladie de la transition économique qui touche plus particulièrement les personnes en situations de vulnérabilité. (1)

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L'hypnose et l'EFT, des outils efficaces:

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L'hypnose et l'EFT sont des pratiques psychocorporelles puissantes. Utilisés dans une démarche thérapeutique, Elles favorisent le processus de changement.

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L'hypnose définit à la fois un état et une pratique. Il est utilisé depuis bien longtemps ( transe chamanique) et prouve son efficacité scientifiquement, à présent, grâce à des outils modernes ( IRM ).

La prise de poids peut être le symptôme de nombreuses causes. Il peut s'agir d'un phénomène de compensation d'une angoisse plus ou moins profonde. C'est peut être un mécanisme de fonctionnement qui date depuis la petite enfance. En effet, manger soulage. Il rassure la partie la plus profonde de nous (notre inconscient ) car il satisfait son besoin de sécurité ("mon corps est nourri donc je peux survivre et si je fais des réserves, c'est mieux"). Nous sommes naturellement attirés par les aliments gras et sucrés. En effet, le gras donne des réserves d'énergie et le sucre est indispensable aux fonctions vitales de l'organisme. Notre corps est donc programmé pour ça. Le problème c'est que nous avons évolué plus vite que notre inconscient. Nous avons ,à présent, moins besoin de toute cette énergie. Nous avons presque tous des voitures, un travail en position assise, les machines nous remplacent progressivement dans les tâches les plus physiques. De plus, l'industrie agro-alimentaire a bien compris notre appétence pour ces produits et contribuent alors à notre surconsommation de produits gras, salées et sucrés. La nourriture est également associé à des événements heureux, sociables, familiaux. Il y a également un ancrage de ce côté là. 

Dans certaines cultures et notamment créoles, il est bien vu d'être en surpoids, cela peut même être un critère de beauté.

Dans le cadre des psychotraumatismes, prendre du poids et devenir obèse permet d'être davantage "imposant" et alors éviter de se faire de nouveau agresser ( phénomène inconscient). 

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En ce qui concerne la maigreur, le processus est un peu différent. Dans le cadre de l'anorexie mentale, le malade va tenter (et souvent réussir) à manipuler son entourage (principalement ses parents) avec le contrôle de son alimentation. C'est une conversion de la douleur psychique ( de l'esprit ) sur le corps ( qui est maltraité ). Cette maladie complexe et courante touche particulièrement les jeunes femmes courant l'adolescence et est considérée comme une maladie grave.

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Trop mangé? Mal mangé? Pas mangé ou presque?

A moins d'une maladie somatique identifiée ou d'un phénomène chimique en lien avec des médicaments, la cause est souvent psychologique voire psychiatrique.

L'hypnose humaniste, en collaboration (si nécessaire) avec d'autres professionnels de santé ( médecin, diététicienne,...) est un outil efficace pour apprendre à mieux se connaitre, à connaitre son corps, à apprendre à le tolérer, puis à l'aimer et en prendre soin. Il est souvent nécessaire de connaitre les causes de ce trouble pour pouvoir les traiter. En hypnose, on utilise la thérapie symbolique ( transformer symboliquement la cause du problème sous hypnose). Il est également possible de pratiquer la Thérapie Symbolique Avancée ( TSA) pour les troubles profonds . De là, on utilise des archétypes (Maitre symbole commun à tous) pour les rencontrer (des parties de soi) et les aider à guérir. 

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L'EFT( Emotionnal freedom Technique) est une technique de libération émotionnelle. Il s'agit de stimuler des centres énergétiques ( carrefour des méridiens chinois ) tout en accompagnant le patient dans un souvenir désagréable ou traumatique en lien avec son objectif. La double action va désactiver progressivement l'émotion négative logé dans l'inconscient du patient et ainsi de permettre la résolution du problème.( ex: la désactivation de la peur , du sentiment d'insécurité dans le souvenir entraine une baisse de l'angoisse quotidienne du patient et de ses mécanismes compensatoires de grignotage).

Cet technique est très efficace pour le psychotraumatismes et a fait ses preuves scientifiquement. 

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Si et seulement si, le trouble est superficielle , on utilise la " transformation hypnotique intérieur " , c'est une technique d'hypnose puis permet une reprogrammation du système grâce à la formation de son soi idéal ( par ex: sujet mince et en bonne santé) puis de fusionner avec celui-ci. Comme en préparation mentale, le patient teste en imagination son nouveau soi dans des circonstances potentiellement difficiles. Le système du patient va alors mobiliser ses ressources pour atteindre progressivement cet objectif.

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Les troubles alimentaires peuvent être mineurs mais aussi très profonds. 

L'accompagnement, dans tout le déroulement de la thérapie, est important avec des formulations d'objectifs adaptés, du soutien et de la bienveillance.

 

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Inserm.fr(1)

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