Douleur
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Définition:

La douleur repose avant tout sur le ressenti du patient. Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. 

Les douleurs sont classifiées selon leur nature et leur durée. 

La douleur aiguë joue un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique : elle est liée à des stimulations intenses qui déclenchent immédiatement un mécanisme de transmission d’informations depuis les terminaisons nerveuses – les récepteurs de la douleur appelés nocicepteurs, localisées au niveau de la peau, des muscles, articulations, viscères… – vers le cerveau. 

Il existe plusieurs types de nocicepteurs, chacun étant spécialisé dans la transmission d’une sensation particulière : piqûre, brûlure, température, pression… Lorsqu’un danger conduit à leur activation, ces terminaisons nerveuses transforment les informations reçues en impulsions électriques.

Dans le cas d’une main posée par inadvertance sur une plaque brûlante, par exemple, ces impulsions naissent au niveau des nocicepteurs cutanés et se propagent le long des nerfs grâce à l’activation successive des canaux ioniques présents tout le long de ces fibres. Ces canaux constituent d’ailleurs les cibles des anesthésiques, utilisés préventivement avant la réalisation d’un geste douloureux. 

L’information chemine ainsi via la moelle épinière, puis jusqu’au cerveau : c’est alors seulement que le signal est identifié et perçu comme étant douloureux. Cependant, la main a été dégagée de la source de chaleur avant même ce décryptage, grâce à un arc réflexe situé au sein de la moelle épinière. Les premiers systèmes de modulation de la douleur, qui impliquent des neurotransmetteurs comme le GABA ou les endomorphines, se mettent dès lors en place. 

Si la douleur aiguë persiste au-delà de trois mois, elle évolue en douleur chronique. Cette sensation perd alors sa signification de signal d’alarme : la douleur n’est plus un symptôme mais devient une maladie. Entrent dans cette catégorie certaines douleurs musculaires, articulaires, les migraines ou encore des douleurs associées à des lésions nerveuses. Dans ce cas, on les classifie selon les mécanismes physiopathologiques qu’elles mettent en jeu : 

  • Les douleurs inflammatoires, associées à des phénomènes d’inflammation qui perdurent anormalement. Il s’agit par exemple de douleurs articulaires. Dans ce cas, l’activation chronique des fibres de la douleur entraîne leur sensibilisation qui se généralise ensuite à tout le système de la douleur. Aussi, même en traitant la cause en périphérie, le système peut rester hyper réactif.

  • Les douleurs neuropathiques, liées à des atteintes du système nerveux central ou périphérique (lésions de nerfs, blessure...), de la moelle épinière, liées aux amputations ou à un accident vasculaire cérébral… Ces lésions concernent directement le système de détection de la douleur : elles rendent le système d’alarme défaillant et incontrôlable par les antalgiques classiques.

  • Les douleurs mixtes, qui associent une composante inflammatoire et une composante neuropathique, comme dans les lombosciatiques. Ces douleurs sont souvent rencontrées dans le cadre de cancers ou après une chirurgie.

  • Les douleurs nociplastiques, définies plus récemment, sont liées à des altérations de la nociception (c’est-à-dire du système de détection de la douleur) dans lesquelles aucune lésion n’est retrouvée. Elles pourraient reposer sur une modification des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur. On les rencontre notamment chez des patients atteints de fibromyalgie, de troubles fonctionnels intestinaux ou dans certaines céphalées chroniques.

Douleur, environnement et subjectivité

Le ressenti de la douleur est un phénomène très subjectif qui peut être extrêmement différent selon les individus, mais aussi chez une même personne, selon son environnement : le contexte affectif, socio-culturel, ethnologique ou religieux… peut largement moduler la perception de la douleur. Il existe en effet un lien étroit entre la douleur et le contexte psychosocial. L’imagerie cérébrale montre d’ailleurs que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont liés aux centres des émotions. 

De plus, il existe dans le cerveau et la moelle un puissant système de contrôle de la douleur qui fait notamment intervenir des endorphines et régule le transfert des informations douloureuses en provenance de la périphérie. Ce système peut être maîtrisé par apprentissage, comme le font typiquement les sportifs de haut niveau qui continuent à jouer malgré leur blessure ou le fakir capable de dormir sur une planche à clous. Il peut aussi être activé par des situations psychologiques favorables ou intervenir, par exemple, dans un effet placebo.

Près de 30% de la population victime de douleurs chroniques

D’après une vaste étude française menée auprès de 30 155 personnes représentatives de la population générale, les douleurs chroniques affectent environ 30% des adultes. Cette prévalence augmente avec l’âge. Dans les deux tiers des cas, les douleurs sont d’intensité modérée à sévère. Elles affectent davantage les femmes et les catégories socio-professionnelles les moins favorisées. 

Les douleurs neuropathiques concernent quant à elles près de 7% des Français, avec un pic entre 50 et 64 ans. Ces douleurs touchent davantage des personnes qui ont des professions manuelles et vivent en milieu rural. 

Les douleurs répertoriées affectent principalement le dos, le cou et les épaules, les membres, la tête, l’abdomen. Elles sont souvent associées à des dépressions, une anxiété, des troubles du sommeil et une altération de la qualité de vie. En raison cet impact et des recours au système de soins induits, la douleur a un coût socio-économique élevé.

Soulager la douleur

Les médicaments

Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine, les anti-inflammatoires ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …) s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique. 

Les douleurs neuropathiques, liées à une lésion du système nerveux périphérique ou central, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. De ce fait, les principaux traitements aujourd’hui utilisés pour la prise en charge des douleurs neuropathiques sont des antidépresseurs et des antiépileptiques. Si ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement environ 50% des patients. Des traitements locaux sous forme de patchs (anesthésiques locaux ou capsaïcine) ou d’injections peuvent également être utilisés lorsque la douleur n’est pas trop étendue. 

La toxine botulique sert aussi depuis peu pour lutter contre les douleurs neuropathiques périphériques, lorsque les traitements précédents n’ont pas été efficaces ou pas suffisamment. Son administration, par injections sous-cutanées, a une durée d’action de trois mois (parfois plus), sans effet indésirable notoire. Mais de par son mode d’administration, la toxine botulique reste réservée aux douleurs neuropathiques superficielles qui ne concernent pas un territoire trop étendu. Son utilisation pourrait être prochainement élargie à certaines migraines chroniques. 

Le cannabis à usage médical est lui-aussi utilisé pour le traitement de douleurs réfractaires dans différents pays, notamment européens. Pour l’instant, il n’est pas autorisé en France. Cependant, une expérimentation a été lancée en mars 2021 pour évaluer son efficacité et la faisabilité de cette prescription dans différentes pathologies, dont les douleurs neuropathiques sévères qui ne répondent pas aux autres traitements. Les résultats sont attendus pour 2023. 

Les traitements non pharmacologiques

La neuromodulation transcutanée électrique externe (TENS) est une technique dans laquelle des électrodes collées sur la peau soulagent les douleurs en regard. 

La stimulation électrique médullaire est par ailleurs utilisée depuis de nombreuses années, notamment chez des patients atteints de lombosciatiques chroniques. La technique consiste à implanter des électrodes le long de la dure mère, la membrane qui entoure la moelle épinière. Elles sont ensuite reliées à un stimulateur, lui-même implanté sous la peau du patient au niveau de l’abdomen. Le système est contrôlé par une télécommande externe qui permet au patient de déclencher des stimulations quand la douleur augmente. Ces stimulations brouillent le message douloureux et réduisent son intensité.

Acupuncture, relaxation, sophrologie ou encore hypnose : de nombreuses approches non médicamenteuses ont pris une place importante dans les centres antidouleur. Chez certains patients, elles peuvent parfois permettre de diminuer les prises médicamenteuses. (1)

L'hypnose et la douleur:

La douleur est un message utile pour le corps car elle nous prévient que quelque chose ne va pas. Cela dit une fois que le message est perçu, il est inutile de laisser la douleur s’installer. Il faut pouvoir s’en soulager.

Les douleurs physiques peuvent être dû à un phénomène de déplacement ( avec amnésie ) d'une souffrance affective et émotionnelle profonde dans le corps. C'est un mécanisme de protection de l'inconscient. On peut parler de phénomène hypnotique. Des maladies psychosomatiques peuvent en découler.

La sensation de douleur est déterminée par l’anticipation de la douleur, la mémoire de la douleur déjà vécue, les facteurs émotionnels et la réponse physiologique suite à un stimuli.

L'accompagnement permet de déterminer et de décortiquer chacun de ces aspects de la douleur et amène à réduire la sensation de douleur(voir la supprimer).

L’état hypnotique permet de modifier certains paramètres, apprentissages limitants et mauvais ancrages (qui sont souvent responsables de la relation que chacun entretien avec la douleur).

L' hypnothérapeute peut également mettre en place différents phénomènes hypnotiques pour soulager la personne. Des anesthésies, analgésies et des techniques de visualisation symbolique sont utilisées, mais également des outils d’autohypnose afin d'aider le sujet à prévenir et interagir avec la douleur de façon autonome. L'apprentissage de la gestion des émotions tel que l'anxiété et le stress fait partie de l'accompagnement(4). 

Plus la douleur est soulagée rapidement moins elle a de chance de s’installer de façon chronique.(2)

L'hypnose permet également au patient d'élargir son champ de vision ( habituellement centré sur son mal-être), de prendre du recul (non seulement par rapport aux douleurs mais également par rapport à sa situation). Par ses suggestions hypnotiques, le thérapeute permet au patient de s'ouvrir sur d'autres éléments que sa douleur, de recadrer sa situation et de l'amener à découvrir ses propres ressources.

L'hypnothérapie permet d'agir à plusieurs niveaux : le niveau sensoriel (intensité par exemple), au niveau de la gestion de la douleur ( diminuer une anticipation négative par exemple), au niveau cognitif ( lien entre la douleur et les pensées négatives), au niveau émotionnel( lien avec les deuils non-faits par exemple),au niveau motivationnel ( l'aider à trouver des ressources lui permettant de se mobiliser et de devenir actif dans sa prise en charge).

 

Toutes ces techniques tendent à permettre au patient de retrouver un contrôle sur la douleur et ses conséquences dans sa vie quotidienne et à retrouver une certaine autonomie.(4)

L'EFT( Emotionnal Freedom Technique) et la douleur:

L'EFT est une pratique psychocorporelle efficace pour la prise en charge de la douleur.

Cette thérapie énergétique utilise des tapotements sur des zones spécifiques du corps situées sur le trajet des méridiens chinois. Elle associe cela à une exposition du souvenir et une verbalisation du mal être. Les tapotements vont alors activer le système parasympatique du patient et libérer l'émotion négative. Le cerveau ( l'hippocampe) va enregistrer le nouveau système ( état émotionnel calme lors de l'exposition au souvenir) et des nouveaux chemins neuronaux se créent de façon permanente.

Cette technique peut être utilisée dans les douleurs aigües et chroniques (chimiquement le niveau d'endorphine augmente ce qui permet une diminution de la perception de la douleur). Elle est très efficace dans les troubles psychosomatiques.

Utilisée dans les psychotraumatismes, elle a la capacité de désactiver la source même de la douleur.

Dans les douleurs chroniques, le thérapeute peut apprendre au patient à faire de l'auto-traitement et ainsi le guider vers davantage d'autonomie.(5)

Inserm.fr(1)

labellehypnose.com(2)

therapiehypnose11.fr(3)

revmed.ch(4)

ifpec.org(5)

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