Les troubles du sommeil
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Insomnie

L’insomnie, fléau des sociétés occidentales, est une pathologie complexe qui associe une composante psychologique et une composante neurobiologique difficiles à dissocier. Heureusement, des traitements existent, au nombre desquelles les approches non médicamenteuses sont les plus efficaces.

 

Comprendre l’insomnie

L’insomnie correspond à une insuffisance de sommeil en quantité ou qualité, alors que les conditions environnementales sont favorables au sommeil. En pratique, elle se caractérise par des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes et/ou un réveil trop précoce, avec la sensation de ne pas avoir récupéré suffisamment. Au quotidien, elle se traduit par une irritabilité, des difficultés de concentration, mais aussi de la fatigue ou une somnolence diurne qui ont des conséquences importantes à titre individuel et collectif (absence au travail, risque d’accident…).

De nombreuses études ont décrit l’impact négatif à long terme du manque de sommeil sur l’état de santé : au-delà d’une dégradation de la qualité de vie, l’insomnie aggraverait les symptômes de maladies somatiques ou psychiatriques associées (douleurs chroniqueshypertensiondépression…).

 

Les insomnies ponctuelles ou transitoires sont monnaie courante : elles sont généralement liées à un évènement ou un comportement perturbant (stress, déprime, repas copieux, douleur, consommation d’excitants…). Elles durent une ou quelques nuits et finissent par être résolues avec la disparition du facteur déclenchant. 

En revanche, lorsque les insomnies surviennent plus de trois fois par semaine depuis au moins trois mois, on parle d’insomnie chronique : dans ce cas, il peut être difficile de trouver des causes évidentes pouvant les expliquer, et les tentatives d’adaptation de l’environnement ou du comportement ne permettent pas de les faire disparaître. 

Schématiquement, on estime que l’insomnie chronique découle de trois facteurs

  • Un facteur prédisposant : susceptibilité individuelle aux troubles du sommeil (facteur génétique, biologique, psycho-social...).

  • Un facteur précipitant : basculement dans l'insomnie ( événement médical, familial, personnel...).

  • Un facteur d'entretien( ou de chronicisation ): installation du trouble dans la durée ( comportement inadapté, croyances erronées sur le sommeil...). 

 

Un trouble existant à tout âge de la vie

L’insomnie est une maladie très développée dans nos pays occidentaux, mais les chiffres diffèrent selon les critères choisis pour la définir : ainsi, 37% des Français souffriraient régulièrement de troubles du sommeil ou de l’éveil. L’insomnie, elle, toucherait 15 à 20 % de la population selon les études, et 9 % souffriraient d’une forme sévère.

En pratique, sa fréquence serait supérieure chez les femmes et augmenterait avec l’âge. Être sans emploi, vivre seul ou souffrir d’une maladie chronique somatique (maladie cardiovasculaire, douleur...) sont décrits comme des facteurs de risque supplémentaires d’insomnie. Selon certaines données, les personnes souffrant d’anxiété ou de dépression auraient 7 à 10 fois plus de risque de souffrir d’insomnie chronique que les autres. Enfin, la gêne liée à certaines maladies chroniques (asthme, insuffisance cardiaque, douleurs chroniques…) ou la physiopathologie de certaines maladies neurologiques augmentent le risque d’insomnie. La maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson notamment, perturbent le rythme circadien et sont responsables de troubles du sommeil chez 30 % à 50 % des malades. 

 

Un problème de régulation entre les mécanismes de veille et de sommeil

Des études épidémiologiques conduites dans des cohortes de familles, ont montré qu’il existait une agrégation familiale des cas d’insomnies. D’autres ont également décrit que la vulnérabilité aux troubles du sommeil liés au stress semblait en partie familiale. Si aucun gène précis n’a pu être identifié jusqu’à présent, cela n’écarte pas l’idée d’une certaine héritabilité de l’insomnie.

L’insomnie chronique serait liée à un problème de régulation entre les mécanismes de veille et de sommeil. Différents biomarqueurs permettent de penser que les sujets souffrant d’insomnie présentent un « hyper-éveil », caractérisé par une activité accrue du système nerveux central et de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, en charge de la réponse au stress. Cet hyper-éveil empêcherait le patient de basculer vers le sommeil. Lorsque celui-ci survient néanmoins, le sommeil lent reste essentiellement au stade léger, favorisant les éveils nocturnes. La fragmentation des nuits, associée à un temps court passé en sommeil profond, explique la fatigue diurne ressentie par les patients. Cette hypothèse est corroborée par les techniques d’imagerie fonctionnelle qui décrivent un métabolisme glucidique accru au niveau cérébral : il réduirait l’efficacité de la transition entre l’éveil et le sommeil. A l’inverse, l’activité cérébrale GABAergique serait diminuée au niveau du cortex et favoriserait le maintien de l’éveil.

 

Une plainte subjective à objectiver

Le diagnostic de l’insomnie est essentiellement réalisé à partir des plaintes du patient et donc à partir d’un interrogatoire médical initial. Un agenda du sommeil tenu durant 2 à 4 semaines peut aussi aider à mieux cerner les conditions de survenue, la fréquence et la sévérité des épisodes, leurs conséquences physiques et sociales... 

 

L’examen clinique et d’autres examens complémentaires peuvent finalement aider à différencier : 

  • l’insomnie primaire : elle fait intervenir avec plus ou moins d’importance des facteurs liés au stress ou à un conditionnement progressif (angoisse du sommeil, activité mentale exacerbée au lit, …), ou peut correspondre à des troubles de la perception du sommeil ou des troubles installés depuis l’enfance.

  • les insomnies secondaires qui peuvent être liées à une pathologie psychiatrique primaire, à une pathologie médicale ou encore à la consommation de substances ou de drogues favorisant la fragmentation du sommeil.

 

Mettez-vous toutes les chances de votre côté

Nous ne sommes pas tous égaux face au risque d’insomnie, mais à risque égal, certains comportements réduisent la qualité du sommeil : un dîner trop copieux, la consommation de caféine, d’alcool ou de tabac dans les heures précédant le coucher, la pratique d’une activité sportive au-delà de 20 heures, une chambre surchauffée ou bruyante… 

Les soirées passées devant un écran (jeu vidéo, internet, smartphone…) sont, elles, délétères à deux titres : la lumière bleue des écrans plats perturbe la sécrétion normale de mélatonine et dérègle notre horloge biologique, elle-même impliquée dans la régulation du sommeil. Par ailleurs, la stimulation cérébrale liée aux activités sociales ou ludiques (notamment les jeux de guerre) favorise l’hyper-éveil et va donc à l’encontre du processus d’endormissement.

Enfin, la qualité du sommeil des insomniaques, déjà médiocre, est encore perturbée par l’irrégularité des heures de coucher et surtout de lever, par le temps passé au lit ou même dans la chambre pour d’autres activités que le sommeil (lecture, télévision...), aux siestes qui entrecoupent la journée… 

 

Privilégier la prise en charge non médicamenteuse

La première étape de la prise en charge consiste à prendre en charge les maladies pouvant perturber le sommeil, corriger toutes les mauvaises habitudes et adopter un comportement adapté pour favoriser l’endormissement. Il est également important de mettre en place un « rituel » constant et régulier autour du coucher pour retrouver progressivement un sommeil normal. Toutes les approches douces (relaxation, phytothérapie, sophrologie …) que le patient perçoit comme efficaces sur sa capacité à pouvoir dormir sont aussi à privilégier. 

Tous ces changements doivent constituer le premier réflexe en cas d’insomnie occasionnelle ou transitoire. Ils forment aussi un prérequis pour améliorer la qualité de sommeil avant d’envisager une prise en charge médicale. 

 

Si une prise en charge médicale est nécessaire, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent être privilégiées : le principe des TCC est de remplacer les comportements inadaptés et les croyances erronées sur le sommeil par d’autres plus appropriés. Dans le traitement de l’insomnie, elles visent à faire prendre conscience des facteurs et mécanismes dont dépend le rythme éveil/sommeil et donc des erreurs que l’on fait pour gérer ses difficultés de sommeil. Elles reposent sur une série de séances, au cours desquelles les notions d’hygiène du sommeil, d’appréhension de l’insomnie, du temps passé au lit sans dormir, les croyances erronées sur le sommeil sont abordées, éventuellement en y associant la relaxation. Les TCC ont été décrites comme plus efficaces que les traitements pharmacologiques dans le traitement de l’insomnie sur la durée, et peuvent favoriser le sevrage en somnifères des personnes qui y sont dépendantes. Cependant, elles sont encore sous-utilisées en France, notamment parce qu’elles ne sont pas prises en charge en l’assurance maladie. 

Parallèlement, des hypnotiques (ou somnifères) peuvent aussi être utilisés par périodes courtes et/ou discontinues (traitement de 2–3 semaines ou quelques jours dans la semaine): benzodiazépines et anxiolytiques, antihistaminiques, hypnotiques de nouvelle génération sont prescrits selon le patient et les spécificités de son insomnie. Ces traitements sont pourvus d’effets indésirables et ne sont pas efficaces chez tous les patients. Ils ne doivent pas être utilisés de manière chronique, afin d’éviter l’accoutumance psychologique ou la dépendance physiologique. Les hypnotiques sont donc utiles pour les insomnies transitoires, mais ne peuvent constituer le traitement de fond de l’insomnie, sans approche comportementale par ailleurs. 

Lorsque les troubles du sommeil dépendent d’une dérégulation du rythme circadien, la mélatonine peut être utilisée. Enfin, dans certains cas, les antidépresseurs sédatifs sont efficaces et ne produisent pas de dépendance. 

 

La physiopathologie de l’insomnie pourrait aussi être liée à des facteurs familiaux et notamment de facteurs génétiques multiples, relatifs à la régulation de l’éveil, de l’activité cérébrale ou de la transition entre veille et sommeil.

 

Dans le champ des approches non médicamenteuses, les thérapies cognitivo-comportementales ont prouvé leur efficacité. Mais le manque de disponibilités de thérapeutes formés et le temps nécessaire à ces traitements a motivé les chercheurs à développer des approches dans lesquelles certaines séances sont remplacées par des sessions d’éducation thérapeutique via internet, avec support téléphonique d’un thérapeute. Les premières évaluations sont encourageantes... L’objectif est aujourd’hui d’optimiser et de valider des protocoles qui permettraient de déterminer le bénéfice clinique de traitements cognitivo-comportementaux en y associant par exemple la méditation pleine conscience.... 

 

Parallèlement, le biofeedback ou neurofeedback constitue également une piste de recherche clinique. Cette approche utilise l’électroencéphalographie (EEG) comme un moyen pour le patient de suivre son activité cérébrale et d’apprendre progressivement à induire des ondes favorables à l’endormissement.

La stimulation magnétique transcranienne (TMS), qui permet d’étudier les fonctions de différentes régions cérébrales sur le sommeil du sujet sain ou insomniaque, présente par ailleurs un potentiel thérapeutique. Déjà utilisée dans certaines pathologies (douleurs chroniques, épilepsie...), la TMS induit des modifications transitoires de l’activité électrique qui pourraient moduler l’éveil et le sommeil en agissant sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Des premiers essais cliniques ont montré sa capacité à induire les ondes lentes spécifiques de la première phase du sommeil. Elle pourrait constituer une approche complémentaire pour les insomnies chroniques sévères. (1)

L'hypnose et les troubles du sommeil

Pour dormir et facilité l'endormissement, l'hypnose peut être une méthode efficace.

Ainsi, la première séance commence toujours par un interrogatoire, qui permet au praticien de connaître le terrain du patient, son contexte (physiologique, psychologique, social). Il lui permet aussi de comprendre son trouble du sommeil, de le classer et d’en isoler les causes. Ces informations recueillies vont orienter les choix thérapeutiques.
Pour les personnes souffrant d'insomnie, si le patient est anxieux et contrôlant, le thérapeute pourra par exemple axer le travail sur le lâcher prise, avec des suggestions de relaxation qui réapprennent au corps et au mental à se mettre en sommeil. 
L’objectif est avant tout que l’endormissement redevienne un processus inconscient, automatique. En effet, l'anxiété et les traitements autour de l’insomnie l’ont rendu conscient, ce qui crée un cercle vicieux empirant le problème.

L'hypnothérapie permet au patient de reprendre confiance dans les capacités naturelles de son corps. Le patient va notamment apprendre à prêter attention à ses sensations corporelles. En effet, cette fonction réflexe est souvent perdue chez les personnes qui consomment des médicaments depuis longtemps. Des suggestions pourront également être faites sur les sentiments de fierté et de liberté acquis en fonctionnant de nouveau sans traitement.

En hypnose humaniste, le thérapeute utilise notamment la thérapie symbolique , c'est à dire accompagner la personne en état de conscience augmenté et l'aider à symboliser ce qui provoque son trouble du sommeil puis le guider à transformer son symbole pour traiter le trouble.

L’hypnose est une thérapie brève : il faut généralement compter entre deux et cinq séances pour obtenir des résultats. Cela dit, comme dans toute thérapie, il peut arriver que le symptôme (le trouble du sommeil) ne soit que la manifestation d’un problème plus ancien (traumatisme, peurs d’enfance non résolues) ou plus vaste (dépression, anxiété). Des séances supplémentaires peuvent donc être nécessaires pour travailler sur la problématique dans son ensemble.(2)

L'EFT (Emotionnal Freedom Technique) et les troubles du sommeil

L'EFT est une technique de libération émotionnelle utilisant notamment la mise en exposition au souvenir      ( responsable du problème) en association avec des stimulations sur des zones spécifiques situées sur le trajet des méridiens énergétiques ( médecine chinoise). Cela permet une désactivation émotionnelle, sensationnelle et cognitive du souvenir traumatique et par conséquence le soulagement du symptôme ( trouble du sommeil).

L'EFT peut également être utilisé uniquement sur les émotions, sensations et cognitions du moment ( "je vais pas réussir à dormir", "mon corps est tendu", "j'ai peur de dormir"...).

Après apprentissage, le patient peut s'autotraiter ( faire les rondes, les postures, les techniques respiratoires…).

Conclusion

Les troubles du sommeil sont très fréquents dans notre société actuelle. Ils sont d'origine multiples et de gravité variable. Ils sont gênants pour certains et très invalidants pour d'autres. L'anxiété est une des causes les plus répandus du trouble du sommeil. En France, il y a une grosse consommation d'anxiolytique et d'hypnotique . Il est prouvé que ceux-ci ont un impact insuffisant sur les troubles du sommeil. L'éducation thérapeutique et les médecines douces ont, quant à eux, prouvé leur efficacité.

L'hypnose et l'EFT sont des techniques efficaces pour ses troubles. Ils permettent au patient de se reconnecter avec son corps, à ses émotions et, si besoin, traiter en profondeur l'origine du mal être.

Inserm.fr(1)

Doctonat.com(2)